子宮肌瘤手術醫療險理賠學問多 術前這樣釐清

醫療險依據理賠方式可分為「日額給付」型和「實支實付」型。

 

(1)「日額給付」型：按住院日數給付費用，常也會有定額手術費用給付，例如日額給付一天2,000元，住院四天；該手術費用定額給付15倍，則理賠金為

2,000元x4天+2,000元x15倍=38,000元，不理賠醫療雜費（包括自費醫材）。

 

(2)「實支實付」型：根據住院、門診期間發生的實際醫療費用限額理賠，主要包括住院手術費的限額，以及住院雜費限額。(延伸閱讀：子宮肌瘤手術怎麼選？腹腔鏡.海扶(芙)刀.達文西.子宮鏡.開腹手術優缺點解析)

隨著醫藥技術進步，多了許多自費醫材供患者選擇，也不見得每項手術都得住院，各公司理賠標準也會隨著保單內容而有所不同，各家保險公司對「手術」的定義也不盡相同。不同的手術療程注意重點不一樣，術前記得先向保險公司問清楚。(延伸閱讀：有子宮肌瘤，哪些食物要少吃！懷孕前發現怎麼辦？剖腹產可拿掉肌瘤嗎？)

常在海扶微創FB解答網友詢問的郭信宏醫師說，海扶（芙）刀不動刀，到底算不算手術？不同保單理賠項目各有差異。有的醫院將海扶（芙）刀的「收據歸類」開立為「醫療費」、「處置費」兩者皆為雜費項目，有的則歸為「手術費」，先問清楚就診醫院把海扶（芙）刀歸哪類，才能清楚知道實支實付型醫療險中，手術費或住院雜費是否超過限額。

 

 

另外，部分保險公司對「手術」定義，需參照健保227條款（全民健康保險服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節的條款），未列在內的不算手術，僅是處置治療。

 

因爲海扶（芙）刀並未被列在健保227條款之中，若就診醫院將海扶（芙）刀歸為「手術費」，而被保險人購買的保單內有健保227條款限制，海扶（芙）刀便有可能不被此份保單認列為手術費，就可能出現不理賠狀況。(延伸閱讀：子宮肌瘤不動手術靠藥物治療會好嗎？避免這些危險因子才能有效控制)

腹腔鏡手術是在腹部開3～4個約0.8公分的小傷口，傷口小約住院4天，手術費用僅需部分負擔約2～5千，可選自費醫材約1～8萬，出院總約需繳納2～10萬。

 

達文西手術以機械手臂代替醫師執刀，腹部約3個0.8公分的小傷口，約住院4天，手術費需自費約3～5萬，機械手臂及器械需自費約10～14萬，可選自費醫材約1～8萬，出院總約繳納18～25萬。

 

以上兩項「腹腔鏡子宮肌瘤切除術」、「達文西子宮肌瘤切除術」，皆含在健保227條款內，實支實付型皆認列為手術。(延伸閱讀：蜂王乳、胎盤素、月見草油、大豆異黃酮，會引起子宮肌瘤？)

子宮鏡手術利用管徑小的內視鏡從陰道進入子宮腔內手術，通常20分鐘內可處理完畢，優點是可不住院，術後穩定即可返家休養，被稱為是門診手術。(延伸閱讀：子宮肌瘤、腺瘤、子宮內膜息肉差在哪？怎樣早期預防癌化)

 

子宮鏡手術被歸在健保227條款內。可選自費醫材如冷刀或防沾粘產品約1～6萬，若有住院可日額給付，出院總約繳納5千～7萬。若沒住院，不會有日額給付理賠。另外，部分實支實付型保單的門診手術有理賠費用限制，若以門診手術方式執行子宮鏡需注意保單內容，以免影響權益。(▌延伸閱讀：了解更多【子宮肌瘤】資訊)