據國健署統計（註１），大腸直腸癌病人診斷時超過一半為第二期或第三期，即使切除腫瘤，第二期約15～30％、第三期約50～60％會復發且遠端轉移。至於胃癌，第二、三期胃癌患者，術後約40％在5年內復發，甚至轉移，尤其術後3年更是復發高峰期，約90％的復發風險。不過，現在醫學相當進步，復發患者利用基因檢測揪出突變的基因，在精準醫療的幫助下，使用標靶藥物合併化療、或雙標靶、或免疫治療，有望抗癌成功！
一至四期大腸直腸癌的治療
國際癌症研究機構（IARC）統計發現，大腸直腸癌是全球發生率第三高的癌症，而死亡率則排名世界第二高（註２）， 在台灣，大腸直腸癌曾連續15年蟬聯盛行率最高的癌症。治療上，大腸直腸癌不同分期有不同的療法。
臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師梁逸歆表示，通常第一、二、三期以外科手術切除腫瘤為主。第一期的手術，通常可完全根除腫瘤，不需化療。第二期分為高風險、低風險，高風險的判定包括是否為MSS基因型（指「微衛星穩定型」，若基因為此型是較不好的預後因子，化療是較佳的選擇）、原發腫瘤是否侵犯整個腸壁（T4）、或是淋巴、神經有被腫瘤侵犯的危險因子，此時則建議手術後追加輔助型化療。
第三期腸癌，癌細胞已轉移到淋巴結，除了手術切除部分腸子與淋巴結，藉此根除癌細胞，針對肉眼無法看見的癌細胞，輔助型化療為必要治療。到了第四期，癌細胞已遠端轉移，則以「化學治療合併標靶治療或免疫治療」為主。梁逸歆醫師補充，第四期患者單純使用化療，存活期約一年半；化療加上標靶治療，存活期突破一倍以上，約存活25～30個月（註３、４）。
大腸直腸癌的標靶治療，以基因是否發生RAS突變為擬定療程的關鍵。發生突變者，只能給予血管新生抑制劑（anti-VEGF）合併化學治療；如果是RAS野生型（基因未突變）病患，則使用人類表皮生長因子受體抑制劑（anti-EGFR）合併化學治療，能得到較長的存活期。
至於腸癌患者可否使用免疫治療，梁逸歆醫師說，需檢測基因是否有MSI-H（高度微衛星不穩定）。若有，使用免疫治療的有效率（把腫瘤全部清除的機率）為36～60％；如果沒有，治療有效率僅2％。
「MSI-H高度微衛星不穩定」是什麼？
DNA錯誤配對修復基因是一種生物DNA修復的機制，可修補DNA中配對錯誤的基因，一旦DNA錯誤配對修復蛋白因為突變等原因失去活性，會造成DNA複製過程中的錯誤大量累積，這種錯誤的其中一種特徵是在微衛星DNA區域有高頻率的突變，因此被稱為「微衛星不穩定」。高度微衛星不穩定（high microsatellite instability, MSI-H）的大腸直腸癌，約占所有大腸直腸癌的12～15％。
大腸直腸癌不同期別的「治療方式與存活率」
復發的轉移性大腸癌，有機會痊癒嗎？
梁逸歆醫師表示，第二、三期的大腸直腸癌患者約1/3～1/2，治療後會復發，變成轉移性的大腸直腸癌。此狀況在治療上較為困難；然而，相較於肺癌或乳癌來說，轉移性大腸癌經由多專科團隊與精準治療，仍有機會痊癒。
轉移性大腸癌可分為三類，第一類是轉移的部分很少，透過精準治療，加上局部手術，有機會痊癒；第二類患者腫瘤轉移不少，需仰賴積極治療與精準醫療，讓腫瘤控制得更小，進而局部手術，爭取從存活期延長邁向痊癒。第三類是大量轉移、無法痊癒，但會盡力幫患者追求生活品質、延長存活期。
基因檢測揪出４大突變，使用標靶藥物有望戰勝腸癌
所謂精準治療，以轉移性大腸直腸癌為例，在經濟許可下，會建議進行四種最基本的基因檢測，以便後續再依基因突變型態選擇合適的全身性治療藥物。
1.RAS基因突變：約40～50％的大腸直腸癌患者此基因突變，對應的標靶藥物是「抗血管新生藥物」，如癌思停或艾法施；若沒有突變，即原生型或野生型（wild-type），化療合併表皮生長因子受體抑制劑（anti-EGFR）標靶藥物，可呈現良好的治療效果，此類標靶藥物如爾必得舒、維必施。上述標靶藥物是目前健保唯一給付的項目。
2.MSI-H（高度微衛星不穩定）基因突變：約占所有大腸直腸癌的12～15％。梁逸歆醫師說，倘若是第二期、第三期的腸癌患者，通常會先檢驗基因是否為MSI-H，其是較好的預後因子，第二期患者若是MSI-H，甚至可考慮不用化療。若是轉移性的腸癌患者且腫瘤是MSI-H突變，則需自費使用免疫治療。
3.BRAF基因突變：台灣約5～6％的腸癌患者屬於此類，是突變當中最惡性的。BRAF抑制劑必須合併表皮生長因子受體抑制劑（anti-EGFR）、雙標靶治療才能有效控制。雙標靶藥物目前皆須自費。
4.HER2基因突變：HER2（第二型人類表皮生長因子受體）呈現陽性的腸癌患者約占2％，須自費採用HER-2雙標靶合併治療才能有效控制。
綜觀以上會發現轉移性大腸直腸癌治療不容易，幾乎都要合併治療，例如標靶合併化療、或雙標靶治療才有效。其實，和腸癌相關的基因突變不只上述4種，醫師會評估患者是否還需進行其他基因檢測。
解析大腸直腸癌健保給付條件
大腸癌的手術、化療、標靶藥物等，大部分有健保給付，但營養品、防術後沾黏的材料、住院費等則是額外的費用。梁逸歆醫師說明，一般息肉切除等傳統手術，可由健保給付；化療藥物的健保給付條件為──治療轉移性結腸直腸癌、或是用於第三期結腸癌患者術後的輔助性療法。標靶藥物的健保給付條件為──僅用在轉移性腸癌，需經事前審查核准後使用，每次申請的療程以18週為限，全部療程以36週為上限。第四期轉移性大腸癌，化療藥物都有健保給付，但健保補助標靶藥物的限制較多，也有給付期限，比如第三、第四線治療藥物，健保給付週期為8週，8週後需要再申請一次。
轉移性胃癌，治療藥物及健保給付狀況
第一、二、三期胃癌治療以手術切除為主，有望將腫瘤完全清除乾淨。梁逸歆醫師表示，針對第四期的轉移性胃癌，第一線治療分為二合一或三合一，二合一是使用兩種化療藥物（白金類化療藥物、5-FU），三合一則是視情況加入化療藥物（小紅莓或抗癌妥），但患者的體能狀況必須非常好才能使用。胃部是食物消化的重要通道，轉移性胃癌患者通常沒有辦法進食，身體虛弱，能使用三合一治療的患者相當少。
另一種三合一療法是加入標靶藥物（賀癌平），梁逸歆醫師表示，適用於具有HER2強陽性的患者，但這類胃癌患者僅占5～8％。此外，國際治療指引也指出，患者有PD-L1（免疫檢查點）強陽性表現，可以加入免疫治療，這類患者約占胃癌的50～60％。
梁逸歆醫師說明，轉移性胃癌的第二線治療是使用標靶藥物（欣銳擇）加上化療藥物（紫杉醇）；第三線治療由於患者的體力、營養狀況很差，因此只能使用「單一種」藥物治療，選項有標靶藥物（欣銳擇）、免疫治療、化療（抗癌妥、朗斯弗）。
目前台灣健保給付的胃癌治療藥物為第一線的二合一、三合一治療（免疫治療除外），以及第三線的口服化療藥物（朗斯弗）。今年五月起給付PD-L1強陽性之胃癌患者可用免疫治療合併化療，預期能給病患帶來更好的治療效果。
❤️更多【腸癌.胃癌.胃食道逆流.腸胃炎治療與飲食祕訣】，請看113年7-8月大家健康雜誌
註1：「110年（2021年）癌症登記報告」https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=269
註2：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38572751/
註3：Cancer Med （IF: 4.45; Q2）. 2023 Jul;12（14）:15176-15186. doi: 10.1002/cam4.6196. Epub 2023 Jun 16.
註4：Anticancer Res （IF: 2.48; Q4）. 2017 Dec;37（12）:7095-7104. doi: 10.21873/anticanres.12183.
圖片來源：富爾特
