rTMS(重複經顱磁刺激)為何能治療難治型憂鬱症？

雅琪在前幾年曾經歷太魯閣號出軌事件，當時她和剛上國中、高中的兩個孩子倖存了下來。幾個月前，她自殺身亡，家人整理遺物時發現她的藥袋，才知道她在吃治療憂鬱症的藥物，然而，已無從得知她承受哪些情緒困擾……

憂鬱症一般透過認知行為治療、藥物治療，會有不錯的療效，台北榮民總醫院精神部情緒精準醫療中心主任李正達醫師指出，「目前憂鬱症治療上的挑戰是『患者從未接受治療』，另一個是『藥物無效』；前者是有些憂鬱症患者並未告知他人自己的狀態不對勁，旁人也就無從支援，後者是已積極治療，但效果不好」。

憂鬱症沒有接受治療，原因可能與家庭支持系統有關，或者擔心被汙名化而錯失治療時機；針對已服藥治療，卻效果不好者，醫界一直在開發其他的療法來協助。

難治型憂鬱症占比至少1/3，rTMS能刺激患者前額葉發揮功能

李正達主任是在美國國家衛生研究院受過生物精神醫學完整訓練的權威，他指出，有些病人治療後，把工作等壓力源全都放下，憂鬱症仍改善有限，這顯示對某些人來說，生理因素的影響占比很高，就像有些年輕人身材苗條，但血脂肪竟居高不下，生理因素占血脂調控的比重亦高。

目前幾乎所有治療憂鬱症藥物的機轉，都是促進腦內單胺的神經傳導，但對於某些「難治型憂鬱症」族群的效果卻不好。所謂「難治型憂鬱症（treatment-refractory or treatment-resistant depression,TRD）」或稱「頑固型憂鬱症」，指的是嘗試過一種或兩種以上的抗鬱藥物，療效仍不好的情況。

李正達主任指出：「許多全球的大規模研究顯示，難治型憂鬱症的比例至少占了總憂鬱症人口的1/3。北榮近年來研究也發現，難治型憂鬱症個案有著更明顯的大腦『功能性』缺損（意指沒有實質上受損，而是功能減弱），所以需要直接刺激、興奮大腦的皮質來治療。」

憂鬱症患者的大腦前額葉功能，跟一般人相比較為低下、較不活潑，所以像是重覆經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）、深層經顱磁刺激治療（deep repetitive transcranial magnetic stimulation, dTMS）、微電流刺激（cranial electrical stimulation, CES）等是較有效的治療方式，其中rTMS在臨床治療上的實質成果最為充分。

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圖說：難治型憂鬱症的比例至少占總憂鬱症人口的1/3，衛福部已核可「重覆經顱磁刺激」（rTMS）用於治療「成人抗鬱藥物反應不佳的憂鬱症」。圖為使用變化型的「深層經顱磁刺激」（dTMS）治療患者。（圖／台北榮總精神部李正達醫師提供）

衛福部核可rTMS治療抗鬱藥物反應不佳的憂鬱症

rTMS（重複性經顱磁刺激）是一種沒有侵入性、不會導致疼痛的腦部磁刺激術，也是憂鬱症治療的新希望；我國衛福部已在2018年核可使用於「成人抗鬱藥物反應不佳的憂鬱症」上。患者可以到有rTMS療法的精神科尋求治療，坊間自費的價格約一次2500～5000元不等，常以15～20次為一個療程。醫師會依要治療的問題，選擇不同的種類、刺激頻率，每次約花費10分鐘～1小時左右。不過，實務上不論憂鬱症是輕、中、重度，不論服藥治療的效果好不好，甚至只是不想吃藥，患者如果願意自費，還是可以施作。

療效上，目前一般精神科用「rTMS治療憂鬱症」，約4成可改善。雖然它並非在每位患者身上都能發揮療效，即便發揮療效，每施作一次的改善程度也因人而異，但它可讓一些患者在完成兩次療程後（約20次治療、時間約4～5週），就感覺憂鬱的情緒明顯改善，這種可能性跟其他療法相比，仍然令人期待。

dTMS是rTMS的一種變化形式，透過刺激探頭的改良（rTMS的探頭線圈多是8字形，dTMS則是把特殊的H線圈內建在頭盔裡），可能調控到更深部、更廣泛的腦區，也是很有潛力的治療憂鬱症方式。

圖說：重覆經顱磁刺激治療（rTMS）一般使用8字型探頭，藉由探頭內的線圈產生磁場刺激大腦前額葉，藉此治療頑固型憂鬱症。（圖／台北榮總精神部李正達醫師提供）

憂鬱症嚴重度跟難治度並非正相關

不論是藥物可改善的憂鬱症，或是難治型憂鬱症，生理因素都占有一定的重要性。身為「生物精神醫學」派別的精神科專家，李正達主任認為，「在『所有』憂鬱症病人身上，生理因素所占的比重至少皆有五成以上。」他解釋：「慢性壓力如果長期持續，大腦的情緒迴路出現問題，累積到某個程度爆發成憂鬱症之後，即便把工作、生活壓力都放下或解除，但大腦迴路已成形，此時生理因素就占了主要角色。而憂鬱症頑固性的程度越高，生理因素所占的重要性也越高。」

近期北榮精神科開發的「憂鬱症病情輔助決策系統」獲得國家新創獎肯定。李正達主任說明，其概念是找出每個患者不同的憂鬱症樣態，再對症治療。「憂鬱症的成因包括生理、心理、社會這三方面，我們透過量表問診（得知嚴重性屬於輕中高哪一程度、自殺風險等），加上圖像（腦波圖、正子造影），將已接受過治療的個案資料存入大數據資料庫，再由AI進行分析，歸納出患者的樣態，並找出這些已治療個案之間的異同、累積成功經驗值；在下一個患者來做檢測時，輸入他的問診數據、影像，再由AI根據經驗值整合，建議該使用哪些療法最適合」。

李正達主任解釋，「每個人的憂鬱症樣態不同，需要的治療策略也不一樣。有些病人經問診後發現憂鬱程度很高，像是中重度憂鬱症，但AI決策系統顯示頑固性、難治性低，雖然患者自覺『不想再活下去』或情緒糟到極致，但只要適度服藥治療，就有不錯的效果，並非一定要做rTMS。此外，也有輕度憂鬱症但頑固性高的，也就是自覺有一點情緒壓力，卻一直治不好，屬於難治型，這類適合刺激大腦的療法。如果兩者皆高，治療上就適合藥物、生理刺激雙管齊下。」所以，憂鬱症嚴重度跟難治程度是不同的概念，並不是情緒越憂鬱越難治。

有了大數據、AI輔助，更精準的分析就更容易找到適合的療法。李正達主任說，「一般精神科使用rTMS治療憂鬱症，反應率約4成，但用憂鬱症病情輔助決策系統可先預測rTMS是否適合病人、刺激什麼位置更精準、使用哪種rTMS更好，因此rTMS的反應率能提升到5～6成」。這種決策系統是全球憂鬱症治療的新趨勢，國外也有一些醫療院所研發了自己的系統，隨著未來成功案例不斷累積，準確率亦可望提升。

這類系統還有一個好處，治療到一個階段後，可再重新評估，看系統顯示的嚴重性、頑固性有無下降，接著再根據患者的經濟能力、病情來調整治療策略。

治療憂鬱症的趨勢是多管齊下、精準治療

治療憂鬱症除了服藥，還可搭配心理諮商、電痙療法（ECT）、麩胺酸類快速抗鬱劑（Spravato鼻噴劑）、研究用低劑量K他命等療法。李正達主任指出，頑固性最高的族群可能使用「電痙療法（ECT）」，就是使用大電流刺激大腦，「就像把大腦重開機」，不過，這種療法可能有記憶喪失片斷的副作用。「實務上發現，最難治的病人是憂鬱症合併有多種精神科共病者，像合併嚴重焦慮症、強迫症等。」

李正達主任坦言，現今憂鬱症仍不能保證根治，「只要大腦的迴路不改變，憂鬱症還是可能復發，包括rTMS、ECT電療都不能保證根治，畢竟有些憂鬱症還受到基因遺傳影響，想要療效長久，在生活環境與壓力管理的調整上，也要做一番改善。」

他分析，目前治療憂鬱症的趨勢是多管齊下，朝精準治療的方向邁進。「以前比較像『瞎子摸象』，現在則是『把燈都打開』，看清楚身心靈影響憂鬱症的多種因素，繼續累積成功經驗值。未來，憂鬱症會跟癌症一樣可以『分期』，這不只對精準治療有幫助，也期望大眾對憂鬱症有更正確的理解，別再把它汙名化！」

首圖圖說：台北榮總精神部情緒精準醫療中心李正達主任說明，「憂鬱症嚴重度」跟「難治程度」是不同的概念，並非情緒越憂鬱越難治。有些是輕度憂鬱卻頑固性高、難治癒，可經醫師評估是否進行「重覆經顱磁刺激治療」（rTMS）。（圖／台北榮總精神部李正達醫師提供）