標靶、免疫療法治肺癌，誰最適合

針對肺癌晚期、無法靠手術切除腫瘤的患者，醫師會建議使用標靶藥物。不過當癌細胞產生抗藥性，還有什麼治療可選擇？免疫療法有效嗎？「基因檢測」是近年來很熱門的話題，不少廠商都宣稱可透過檢測來了解罹癌的機率。用在肺癌治療裡，就是因為肺腺癌的幾種「驅動因子」基因變異，已經有相對應的標靶藥物可治療，提升了存活率。亞東醫院胸腔內科醫師高劍虹解釋，所謂「驅動性」指的是這類型的基因變異會導致癌細胞加速生長，也就是對癌化有「驅動性」的變異型態。

高劍虹醫師指出，肺腺癌病人中，約有五成可查出這類基因變異，這一半的人有機會用標靶治療，另一半的人沒有基因變異，標靶治療無效，所以不會採用。

治療第三、四期肺癌
先做基因檢測

一般病程進入第三期或第四期，就可進行基因檢測（第一期及第二期沒必要做）。基因檢測是對癌細胞進行切片，再進行化驗。第一個要找的是EGFR（上皮細胞生長因子接受器）的基因突變，這種突變會讓肺部的表皮細胞產生異常變化。高劍虹醫師引用一份以中國為研究樣本的報告指出，東方人的肺腺癌基因變異裡，高達48％的人是屬於EGFR型態的基因突變，因為比例很高，且有藥物可用，所以先檢測。如果EGFR為陰性，通常會再進行ALK融合基因檢測。

ALK簡稱「惡客」，占肺腺癌基因變異約6％，目前在臺灣有一款藥物已有健保給付。另外還有一項僅占全部基因變異約3％的「ROS1」，也有藥物可用。費用上，肺腺癌的基因檢測多有藥商贊助，所以免費，但在外自費檢測的行情約是單項8000元至1萬元不等。

國內可使用的肺腺癌標靶藥物

資料提供：高劍虹醫師

其中，針對EGFR基因突變使用（健保補助）的一、二代標靶藥物，約有6成的人在治療8～10個月後會產生抗藥性，此時癌細胞會不減反增。最常見的是EGFR基因中的第20區突變「T790M」，對此情況，可能需要換第三代標靶藥物──塔格瑞斯（Tagrisso），但目前健保沒有給付，如果經濟上無法負擔，後續可改用化療。

塔格瑞斯這種第三代藥物，其實也可直接用在第一線治療，可避免T790M及其他常見的基因突變產生抗藥性，但自費成本太高，很少人這樣用，實務上通常是對第一或第二代藥物產生抗藥性後，才考慮第三代。

除了上述幾種型態外，肺腺癌還有其他的驅動基因突變，包括KRAS、MET、HER2、RET、BRAF等，因比例很低，可能基因檢測不會做到這些項目。即使找出來，目前標靶藥物的效果也不佳，後續幾乎都採用化學治療，標靶治療對這類少數變異的實用性不大。

免疫細胞療法
未來抗癌的新希望

談到最近幾年蓬勃發展的免疫療法，其原理迥異於傳統治療。不是藉由外用藥去殺死癌細胞，而是藉著「活化免疫」的功能，增強人體內部的免疫力來抵抗癌細胞。

和信治癌中心醫院血液與腫瘤內科部主任褚乃銘解釋其機轉，像有些癌細胞會產生「PD-L1」蛋白質，當它們與淋巴T細胞的PD-1結合後，會「抑制」免疫系統的功能，使免疫功能減弱。而免疫療法的原理就是「阻止」癌細胞的PD-L1和淋巴T細胞的PD-1結合，這樣就能活化免疫功能來抗癌。免疫療法當然還有其他的方法，但這種PD-1、PD-L1的治療，是目前肺癌最主要的免疫治療。

免疫療法最大的好處是較接近「治本之道」，療效比傳統療法更持久，但並非每位病人用了都有效。根據目前的經驗，大約只有20％的病人產生效果。目前國內雖然已有「吉舒達」（Pembrolizumab, 商品名Keytruda）和「保疾伏」（Nivolumab, 商品名OPDIVO）等免疫藥物可以使用，但仍為自費，單月價格約20～30萬元。

禇乃銘醫師解釋，若病人的經濟能力許可，只要驗出PD-L1數值過高，便可考慮免疫療法。不過，就目前臨床經驗顯示，確定為EGFR基因突變的病人，使用免疫療法的效果不太好，所以會建議病人繼續使用標靶藥物治療。

實務上，肺腺癌病人有五至六成以上，在確診時已經為第三期末或第四期，由於難以發現，容易喪失「早期治療」的先機，所以才需要不斷革新療法，以提升病人存活率。因此，提醒有肺癌家族史、長期吸菸或吸二手菸者、以及長期暴露在石棉、砷、柴油、廢氣、氡氣等環境下的高危險群，要對肺部的健檢特別留意，定期接受檢查，或許只是早幾個月發現，但若能及早接受治療，存活率就能提升許多。

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