根據統計，臺灣每年約有近萬人死於肺癌。目前已知約有92％的患者是屬於「非小細胞肺癌」，其中4成的人找不到適合的標靶藥物治療，好在「免疫療法」為治療帶來一絲曙光。儘管健保署已經編列12.7億元免疫治療給付預算，但每個月要價20萬元的免疫療法，到底值不值得花？民眾又該如何知道自己適不適合呢？
在癌症治療上，這兩年「免疫療法」這四個字出現得越來越頻繁，究竟，「免疫療法」是不是人人可用？倘若應用在國人死亡率最高的癌症──肺癌，治癒率又有多高？
「保疾伏、吉舒達」治肺癌
僅限「非小細胞癌」
臺北榮民總醫院腫瘤醫學部顧問醫師蔡俊明教授解釋，如果把啟動身體防衛機制的「免疫T細胞」，譬喻成一輛運作良好的消防車，這輛消防車要滅的「火」就是癌細胞。那麼癌細胞會「用各種方式」來癱瘓T細胞，讓身體的防禦功能無法順暢地消滅癌細胞。而免疫藥物的原理就是找出癌細胞癱瘓「免疫T細胞」的途徑，再予以治療，讓免疫系統「活化」後去攻擊癌細胞。
針對肺癌，目前在臺灣可用的免疫療法還不多，由於肺癌很難早期發現，更增加了治療的難度，因此「保疾伏」與「吉舒達」這兩款免疫療法藥物，便帶給肺癌病友不小的期待與希望。
蔡俊明教授說明，肺癌使用的「保疾伏」與「吉舒達」，其原理與T細胞裡的「PD1」這個結構有關。PD1就像是消防車裡的煞車，原本的功能是避免T細胞過度活化，而誤傷了人體正常的細胞。不過，癌細胞狡猾地分泌了一種蛋白質「PD-L1」，「PD-L1」就像伸出一隻腳，一直踩住PD1這個煞車，讓消防車無法前往火場滅火，所以免疫功能就失靈了，無法對癌細胞進行攻擊。
為了解除「癌細胞上的PD-L1」跟「T細胞上的PD1」之間不正常的連結，最後可以讓T細胞正確辨認、攻打癌細胞，醫學界發明了兩類型的藥物來達到這個目的；第一種是用來「抗PD1」的ANTI-PD1藥物，另一種是「抗PD-L1」的ANTI-PD-L1藥物，這類藥物被稱為「免疫檢查點抑制劑」。目前用於治療肺癌的「保疾伏」與「吉舒達」，其機轉都是屬於其中的「ANTI-PD-1」。
蔡俊明醫師解釋，「免疫檢查點抑制劑」只是免疫療法中的一種，另外T細胞裡還有類似手煞車、油門等功能的結構，凡是它們的功能受到抑制或過度發揮，就可能讓免疫細胞失去原有的功能，或者衍生出其他問題。所以治療有效的重點是「找到個人差異化的原因」，並給予個人適合的療法，療效才會好，這也是為什麼免疫療法並非人人適用的原理。
「保疾伏」與「吉舒達」皆使用於肺癌中的「非小細胞癌」，包括鱗狀上皮細胞癌、肺腺癌、大細胞癌，至於「小細胞癌」並不適用。其中，保疾伏「目前在臺灣」還可用於皮膚癌、腎臟癌的治療，而吉舒達目前在臺灣亦可用於皮膚癌。
此外，衛福部在2017年9月通過吉舒達可作為晚期非小細胞肺癌的第一線治療，也就是說這個族群，以後只要「合乎腫瘤細胞PD-L1表現量高」的適應症、經濟許可（需自費），就可以直接使用吉舒達，不一定要使用化療。（延伸閱讀：調節免疫力，魚油、鋅、維他命A、C、D、E等保健品怎麼選？）
１分鐘認識另一種免疫療法新藥──益伏（Yervoy）
免疫檢查點抑制劑除了「保疾伏」與「吉舒達」，還有一款「益伏（Yervoy）」也是類似煞車的原理，但它的免疫檢查點不是PD1，而是「CTLA-4」。蔡俊明醫師解釋，如果PD1是T細胞的腳煞車，作用於車子行動時減速或煞車，CTLA-4就像是手煞車，在停車時使用，要開車時則釋放。雖然都是煞車，但位置不同。「益伏」非用於治療肺癌，目前在臺灣僅限於皮膚癌的治療。
化療、標靶、免疫療法怎麼選？
亞東醫院胸腔內科醫師張晟瑜說，一般進入第三期或第四期的肺癌病人，建議先進行檢測，再根據結果選擇適合的療法。安排治療計畫的考量如下：
1. 先做基因檢測，看是否有導致癌細胞生成的EGFR、ALK等驅動基因變異。有的話，「標靶治療」要優先於「免疫治療」。
2. 作免疫染色，檢測PD-L1的表現量，了解癌細胞上是否有「PD-L1」等腫瘤免疫標記，「表現量」又有多少。表現量越高，使用「免疫藥物」的成效越好。
「PD-L1」就是癌細胞所分泌，使T細胞失去功能的蛋白質，如果在癌細胞上，其「生物標記的表現量＞50％」，那麼此人採用「保疾伏」或「吉舒達」的療效相對較好。根據研究，PD-L1腫瘤標記的表現量低於1％的人，大約只有1成的人產生療效。
根據臨床經驗，有「EGFR」基因變異的肺癌患者，用免疫療法的效果較不顯著，所以這類基因變異的患者，通常以標靶治療為首選。如果經過檢測，發現標靶治療、免疫療法都不適用的人，就必須回歸以化療為主。
免疫療法需自費
要準備多少預算？
據媒體報導，名嘴陳立宏生前為了透過標靶、化療、「免疫治療」來治療腦癌，每個月需花費15萬元的藥費，因而忍痛賣掉辛苦攢下的一棟房子，這給他帶來很大的壓力。不過，相信多數人遇到這種進退兩難的關卡，也非常掙扎。
能不能接受免疫療法，張晟瑜醫師坦言：「錢，也是一大適應症。」很多病人經濟能力有限，所以無法接受免疫療法。目前「保疾伏」與「吉舒達」這兩款藥物的單月藥費最少要20萬元，而基本療程至少要3個月以上，所以最低門檻約60萬元。假設存活時間長一點，一年的藥費大概要200～300萬上下。
花這麼高的費用，抑制肺癌的機率有多大？張晟瑜醫師以「吉舒達」為例指出，目前經檢測判定「PD-L1腫瘤生物標記超過50％」的人，約占「所有肺癌患者」的1/3，而這群病患使用「吉舒達」的效果是值得期待的（參考文獻N Engl J Med 2016; 375:1823-1833 November 10, 2016）。不過，這只是針對吉舒達的研究，其他藥物的使用標準不一定一樣。
但是，對某些反應好的人來說，的確是第一劑打下去，沒幾天就看到腫瘤開始變小，最後縮小到原來大小的2～3成，或完全緩解。而且跟化療相比，效果可持續較長的時間，有些人已經停止治療數年，病情也沒有惡化。
張晟瑜醫師指出，目前最新研究顯示，若挑選合適的肺癌病患（PD-L1腫瘤生物標記超過50％），第一線接受化學治療的平均無疾病惡化存活期約6個月，而接受免疫療法可達10個月。（無疾病惡化存活期：PFS, progress free survival意指「與癌共存，病況得到控制、沒有惡化的期間」。）
展望未來，即便肺癌被稱為「最難治的癌症」，但隨著療法推陳出新，治療的「工具」越來越多，除了傳統的手術、化療之外，標靶、免疫治療雖然相對複雜，但也更能為患者「量身定做」。以長遠來看，醫界的願景是期待癌症有天能「當成慢性病來控制」，而不再是絕症。
.jpg)
