開錯刀！聽來像笑話，但據骨科醫學會調查，三成六骨科醫生聽過開錯刀的烏龍狀況，每個人都可能生病，醫療疏失不改善，將來受難者也許就是你我，瞭解醫療機構如何進行風險管理，是保障就醫安全的第一步。
近年來，醫療糾紛不時成為社會重大的新聞議題，從北城醫院的打錯針事件、SARS風暴，到邱小妹的人球案……，有些人或許已把痛苦的回憶遺忘，但仍不免讓人擔憂我們的醫療體系怎麼了？
病人安全是醫院必要的考量，為此，我們走訪國內幾家大型醫院，請醫師談談如何透過風險管理，讓病人就診時能安心。
不當醫療 近五成可預防
1999年美國的《犯錯是人性》一書中揭示，1997年美國約有44,000～98,000人因醫療錯誤而死亡，高居十大死因的第八位，引起全球的關注。這麼驚人的數字，可以事先預防嗎？
各國醫療調查顯示，急性住院病人醫療不良事件的發生率約在2.9～16.6％，可被預防的則為30～50％。在國內，台大醫院急診醫學科主治醫師暨衛生署病人安全委員會委員石崇良等人，曾針對台大醫院急診進行統計，發現醫療傷害發生率約2％，但可預防率近五成，與國外流行病學調查相近。
6大機制 組織安全網絡
病人安全的議題，已受先進國家的重視，並積極降低醫療過程中對病人產生的傷害與風險。反觀國內，行政院衛生署在面對層出不窮的病人安全危機，4年前開始推行「病人安全週」，並於92年成立病人安全委員會，訂定「全國病人安全目標」，包括：提升用藥安全、落實院內感染控制、提升手術正確性、提升病人辨識的正確性，及預防病人跌倒等5項，去年更新增鼓勵異常事件通報，各醫院本著這樣的目標與精神，致力於病人安全的維護與推展。
1.用藥安全
在醫療不良事件中，給藥錯誤占最多數，如何達到用藥安全？和信治癌中心醫院藥劑科主任陳昭姿認為，從藥品進入醫院，到送到病人口中或打在病人身上，應建立綿密的用藥防護網。
她進一步說明，過去傳統藥局只將藥送出門就沒事了，現在除了注重藥品的選擇管理（如品質、外型）外，更朝藥事照顧發展。醫師開立處方後，藥師便肩負起藥物照顧的責任，提供必要的協助與建議。
在門診部分，應做到藥師與病人一對一的教育機會；住院部分，則將服務延伸到病房，分別設衛星藥師和臨床藥師，參與病人的用藥治療，尤其在癌症化學治療的查核上，層層把關，做到滴水不露。陳昭姿表示，將藥師工作地點延伸到病房，的確讓錯誤率明顯下降。
防護網除了從上而下的概念管理，陳昭姿也以獎勵的方式，鼓勵同仁記錄發生的問題與失誤，包括醫師處方內容和藥師本身的業務。之後，每月至少利用2天的時間來經驗分享並檢討。她認為，藥師最清楚工作流程中的陷阱，可透過集思廣益，找出原因與方法，並列入新進藥師教育課程，避免類似狀況再發生。
藥劑科經過7～8年的資料收集，目前醫師處方問題和藥師處方調劑錯誤兩部分的資料，已相當完整。經過分析後，定期至該院醫師品質討論會上報告，讓醫師充分掌握用藥安全的資訊，同時瞭解藥師們做了哪些努力，擋下哪些幾近錯誤（near miss）事件。
這些資訊皆陸續分享給各學會，最讓她印象深刻的是，有次獲邀至衛生署病人安全委員會成立會，報告用藥失誤經驗，當天許多記者在場，她很高興大家未對這種坦承錯誤與檢討的報告，出現「終於被我逮到了」的心態，可見民間的觀念正在轉變。
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